เลขที่
ผู้จ่ายเงิน
วัน เดือน ปี ที่ออกหนังสือรับรอง
ผู้มีหน้าที่หักภาษี ณ ที่จ่าย

ผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย
ในแบบ
ประเภทเงินได้พึงประเมินที่จ่าย วันเดือน หรือปีภาษีที่จ่าย จำนวนเงินที่จ่าย ภาษีที่หัก และนำส่งไว้
1. เงินเดือน ค่าจ้าง เบี้ยเลี้ยง โบนัส ฯลฯ ตามมาตรา 40 (1)
2. ค่าธรรมเนียม ค่านายหน้า ฯลฯ ตามมาตรา 40 (2)
3. ค่าแห่งลิขสิทธิ์ ฯลฯ ตามมาตรา 40 (3)
4.
  • ( ก) ดอกเบี้ย ฯลฯ ตามมาตรา 40 (4) (ก)
  • (ข) เงินปันผล เงินส่วนแบ่งกำไร ฯลฯ ตามมาตรา 40 (4) (ข)
    • (1) กรณีผู้ได้รับเงินปันผลได้รับเครดิตภาษี โดยจ่ายจาก
    • กำไรสุทธิของกิจการที่ต้องเสียภาษีเงินได้นิติบุคคลในอัตราดังนี้
(1.1) อัตราร้อยละ 30 ของกำไรสุทธิ
(1.2) อัตราร้อยละ 25 ของกำไรสุทธิ
(1.3) อัตราร้อยละ 20 ของกำไรสุทธิ
(1.4) อัตราอื่นๆ (ระบุ) ของกำไรสุทธิ
  • (2) กรณีผู้ได้รับเงินปันผลไม่ได้รับเครดิตภาษี เนื่องจากจ่ายจาก
(2.1) กำไรสุทธิของกิจการที่ได้รับยกเว้นภาษีเงินได้นิติบุคคล
(2.2) เงินปันผลหรือเงินส่วนแบ่งของกำไรที่ได้รับยกเว้นไม่ต้องนำมารวม คำนวณเป็นรายได้เพื่อเสียภาษีเงินได้นิติบุคคล
(2.3) กำไรสุทธิส่วนที่ได้หักผลขาดทุนสุทธิยกมาไม่เกิน 5 ปี ก่อนรอบระยะเวลาบัญชีปีปัจจุบัน
(2.4) กำไรที่รับรู้ทางบัญชีโดยวิธีส่วนได้เสีย (equitymethod)
อื่นๆ (ระบุ)
5. การจ่ายเงินได้ที่ต้องหักภาษีณที่ จ่ายตามคำสั่งกรมสรรพากรที่ออกตามมาตรา 3เตรสเช่นรางวัลส่วนลดหรือประโยชน์ใดๆเนื่องจากการส่งเสริมการขายรางวัล ในการประกวดการแข่งขันการชิงโชคค่าแสดงของนักแสดงสาธารณะค่าจ้าง ทำของค่าโฆษณาค่าเช่าค่าขนส่งค่าบริการค่าเบี้ยประกันวินาศภัยฯลฯ
6. อื่นๆ (ระบุ)
รวมเงินที่จ่ายและภาษีที่หักนำส่ง
เงินที่จ่าย
บาท
บาท
บาท